実行力塾 参加申込フォーム 実行力塾を参加希望される方は以下のフォームをご記入の上お申込みください。後日事務局より、詳細のご案内と受講費振込についてご連絡させていただきます。ご質問はお電話またはお問い合わせページよりお問い合わせください。 1.学生の氏名(漢字) 2.NAME(ローマ字) 3.2023年4月時点での学年を選択して下さい 選択してください 中学1年生 中学2年生 中学3年生 高校1年生 高校2年生 高校3年生 その他(高専やギャップイヤー等の方はこちらを選択してください 4.学校名(正式名称をご記入ください) 5.PCメールアドレスをご記入ください(携帯メールアドレス不可) 6.Gmailアドレス(本プログラムは資料共有のためにGoogleドライブを利用しますが、その際に必要です。Gmailが無い方は新規作成してください。なお、5.のPCメールアドレスがGmailの場合は、5.と6.が同一で構いません) ※事務局からの連絡は、5.のPCメールアドレスにメールします。 7.学生の携帯電話番号(*携帯電話が無い方は、ご自宅か連絡がつく電話番号をお書きください。) 8.保護者氏名 9.保護者メールアドレス 10.郵便物を受け取る住所の郵便番号 11.郵便物を受け取る住所 12.私(お申し込み学生)及び保護者様は「実行力塾(有料プログラム)の応募要項を一読し、こちらのフォームから実行力塾の中の,以下のからプログラムについて①から④の内から1つ選んで申込みます。 選択してください ①実行力塾のみ(参加費:29,700 円(税込)) ②実行力塾+修了証発行:(29,700円+11,000 円=合計40,700円(税込)) ③実行力塾+エッセイ作成個別指導費:(29,700円+38,500円=合計68,200円(税込)) ④実行力塾+修了証発行+エッセイ作成個別指導費:(29,700円+11,000 円+38,500円=合計79,200円(税込)) 13. (この項目は保護者の方がお答えください) 保護者様はお子様(お申し込み学生)が実行力塾に参加する事を承諾されていますか? 選択してください 承諾しています 14. 私は、一般社団法人カピオンエデュケーションズが、実行力塾開催期間中に撮影した、写真及び動画・静止画を<画像使用方法>のとおり、使用することを承諾します。<画像使用方法:1. 画像(顔が写っている写真・静止画)と表示個人名と学校名と学年を一緒に組み合わさない。 2. 動画については、1と同様に個人が特定できない状態とする。 3画像使用範囲には、当社団法人の公式のインターネット媒体 (ホームページ、ブログと各種 SNS のブログ・ツイッター・インスタグラム・ フェイスブック等)を含む。> 選択してください 承諾します 上記の項目全て記入し、「実行力塾」の参加申込をします。(このボタンをクリックしてください)